呼吸机相关性肺炎集束化护理的失效模式分析

摘要

目的分析呼吸机相关性肺炎(VAP)集束化护理失效模式现状。方法组建FMEA管理团队,探讨VAP集束化护理失效模式,调查分析各失效模式的发生频度(O)、不易探测度(D)、严重度(S)和风险优先指数(RPN)。结果 RPN评分>125分的失效模式有6个:未执行落实声门下分泌物吸引、未规范监测气囊压力、未监测胃部残留容量、未严格执行手卫生、未刷牙法口腔护理、未间歇镇静与脱管评估;O值和D值最高的模式均为未执行声门下分泌物吸引,S值最高的模式为未严格执行手卫生;主管护师测算的床头未抬高30~45°、未间歇镇静与脱管评估、未预防深静脉血栓、未严格执行手卫生的RPN值显著高于护士和护师(均P<0.05)。...

关键词