摘要
目的探讨根本原因分析法(RCA)在产科护理不良事件-产后出血的应用效果。方法应用根本原因分析法(RCA)对25例产后出血的产妇进行原因分析。确定直接原因(近端原因)的潜在错误(根本原因),制定及执行整改措施,并与整改措施后的观察组进行比较分析。结果根本原因分析法实施后产后出血的发生率明显降低,比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论根本原因分析法应用在产科护理不良事件-产后出血中,可有效降低产后出血的发生率,促进护理管理者的成长,有效地推进护理质量安全持续改进,提高护理质量,促进母婴安全和保证医院的声誉,值得临床推广。